| 口腔科市场调节价目录（2021年4月1日起实行） | ||||||
| 项目编码 | 项目名称 | 项目内涵 | 除外内容 | 计价单位 | 执行价格 | 说明 |
| 美容牙科 | ||||||
| 905b01 | 牙齿美容修复技术 | |||||
| 905b01001a | 牙齿形态修整（前牙） | 因龋病、外伤、磨损、楔状缺损、酸蚀和发育畸形等原因所致牙体缺损，采用材料充填后对牙齿形态进行修整。（含口腔模型制备） | 麻醉及药品费，影像学检查及化验费 | 每牙 | 600元 | |
| 905b01001b | 牙齿形态修整（后牙） | 因龋病、外伤、磨损、楔状缺损、酸蚀和发育畸形等原因所致牙体缺损，采用材料充填后对牙齿形态进行修整。（含口腔模型制备） | 麻醉及药品费，影像学检查及化验费 | 每牙 | 480元 | |
| 905b01001c | 牙齿形态修整（大面积缺损） | 因龋病、外伤、磨损、楔状缺损、酸蚀和发育畸形等原因所致牙体缺损，采用材料充填后对牙齿形态进行修整。（含口腔模型制备，含自攻钉） | 麻醉及药品费，影像学检查及化验费 | 每牙 | 700元 | |
| 905b01001e | 牙齿形态修整（热牙胶双根管牙修复） | 包括牙形态修整特殊材料及根管治疗特殊热牙胶系统及材料 | 麻醉及药品费，影像学检查及化验费 | 每牙 | 624元 | |
| 905b01001f | 牙齿形态修整（热牙胶三根管牙修复） | 包括牙形态修整特殊材料及根管治疗特殊热牙胶系统及材料 | 麻醉及药品费，影像学检查及化验费 | 每牙 | 911元 | |
| 905b01001g | 牙齿形态修整（热牙胶四根管牙修复） | 包括牙形态修整特殊材料及根管治疗特殊热牙胶系统及材料 | 麻醉及药品费，影像学检查及化验费 | 每牙 | 1200元 | |
| 905b01001h | 牙齿形态修整（冷牙胶单根管牙修复） | 包括牙形态修整特殊材料及根管治疗特殊冷牙胶系统及材料 | 麻醉及药品费，影像学检查及化验费 | 每牙 | 160元 | |
| 905b01001i | 牙齿形态修整（冷牙胶双根管牙修复） | 包括牙形态修整特殊材料及根管治疗特殊冷牙胶系统及材料 | 麻醉及药品费，影像学检查及化验费 | 每牙 | 290元 | |
| 905b01001j | 牙齿形态修整（冷牙胶三根管牙修复） | 包括牙形态修整特殊材料及根管治疗特殊冷牙胶系统及材料 | 麻醉及药品费，影像学检查及化验费 | 每牙 | 478元 | |
| 905b01001k | 牙齿形态修整（冷牙胶四根管牙修复） | 包括牙形态修整特殊材料及根管治疗特殊冷牙胶系统及材料 | 麻醉及药品费，影像学检查及化验费 | 每牙 | 637元 | |
| 905b01002a | 牙齿漂白（高效美白） | 树脂屏障、光固化、研磨抛光、美白材料费 | 麻醉及药品费，影像学检查及化验费 | 每牙 | 300元 | |
| 905b01002b | 牙齿漂白（居家美白） | 取模、模型制备、计算机扫描设计、美白剂材料费 | 麻醉及药品费，影像学检查及化验费 | 次 | 1800元 | |
| 905b01003a | 复合树脂粘结修复 | 因龋病、外伤、磨损、楔状缺损、酸蚀和发育畸形等原因所致牙体缺损，采用复合树脂进行充填。（义获嘉或GC） | 麻醉及药品费，影像学检查及化验费 | 每牙 | 500元 | |
| 905b01003b | 复合树脂粘结修复 | 因龋病、外伤、磨损、楔状缺损、酸蚀和发育畸形等原因所致牙体缺损，采用复合树脂进行充填。（3M） | 麻醉及药品费，影像学检查及化验费 | 每牙 | 350元 | |
| 905b01004a | 瓷贴面修复（义获嘉铸瓷） | 包含牙体预备，模型制备，义齿制作，义齿调改，粘接及特殊材料 | 麻醉及药品费，影像学检查及化验费 | 每牙 | 2000元 | |
| 905b01004b | 瓷贴面修复（易美全瓷） | 包含牙体预备，模型制备，义齿制作，义齿调改，粘接及特殊材料 | 麻醉及药品费，影像学检查及化验费 | 每牙 | 2500元 | |
| 905b01004c | 瓷贴面修复（VITA玻璃陶瓷） | 包含牙体预备，模型制备，义齿制作，义齿调改，粘接及特殊材料 | 麻醉及药品费，影像学检查及化验费 | 每牙 | 5000元 | |
| 905b01004d | 瓷贴面修复（VITA琥珀瓷） | 包含牙体预备，模型制备，义齿制作，义齿调改，粘接及特殊材料 | 麻醉及药品费，影像学检查及化验费 | 每牙 | 7000元 | |
| 905b01004e | 瓷贴面修复（VITA弹性瓷） | 包含牙体预备，模型制备，义齿制作，义齿调改，粘接及特殊材料 | 麻醉及药品费，影像学检查及化验费 | 每牙 | 7500元 | |
| 905b01005a | 嵌体修复（义获嘉铸瓷） | 包含牙体预备，模型制备，义齿制作，义齿调改，粘接及特殊材料 | 麻醉及药品费，影像学检查及化验费 | 每牙 | 2000元 | |
| 905b01005b | 嵌体修复（易美全瓷） | 包含牙体预备，模型制备，义齿制作，义齿调改，粘接及特殊材料 | 麻醉及药品费，影像学检查及化验费 | 每牙 | 2500元 | |
| 905b01005c | 嵌体修复（VITA玻璃陶瓷） | 包含牙体预备，模型制备，义齿制作，义齿调改，粘接及特殊材料 | 麻醉及药品费，影像学检查及化验费 | 每牙 | 5000元 | |
| 905b01005d | 嵌体修复（VITA琥珀瓷） | 包含牙体预备，模型制备，义齿制作，义齿调改，粘接及特殊材料 | 麻醉及药品费，影像学检查及化验费 | 每牙 | 7000元 | |
| 905b01005e | 嵌体修复（VITA弹性瓷） | 包含牙体预备，模型制备，义齿制作，义齿调改，粘接及特殊材料 | 麻醉及药品费，影像学检查及化验费 | 每牙 | 7500元 | |
| 905b01006a | 桩核冠修复（金属桩核） | 包含牙体预备，模型制备，桩核制作，桩核调改，粘接及特殊材料 | 麻醉及药品费，影像学检查及化验费 | 每牙 | 500元 | |
| 905b01006b | 桩核冠修复（全瓷桩核） | 包含牙体预备，模型制备，桩核制作，桩核调改，粘接及特殊材料 | 麻醉及药品费，影像学检查及化验费 | 每牙 | 1500元 | |
| 905b01006c | 桩核冠修复（纤维桩核） | 包含牙体预备，模型制备，桩核制作，桩核调改，粘接及特殊材料 | 麻醉及药品费，影像学检查及化验费 | 每根管 | 500元 | |
| 905b01007a | 金属烤瓷冠桥修复（钴铬） | 包含牙体预备，模型制备，义齿制作，义齿调改，粘接及特殊材料 | 麻醉及药品费，影像学检查及化验费 | 每牙 | 800元 | |
| 905b01007b | 金属烤瓷冠桥修复（纯钛） | 包含牙体预备，模型制备，义齿制作，义齿调改，粘接及特殊材料 | 麻醉及药品费，影像学检查及化验费 | 每牙 | 1500元 | |
| 905b01007c | 金属烤瓷冠桥修复（无铍） | 包含牙体预备，模型制备，义齿制作，义齿调改，粘接及特殊材料 | 麻醉及药品费，影像学检查及化验费 | 每牙 | 800元 | |
| 905b01007d | 金属烤瓷冠桥修复（钯金） | 包含牙体预备，模型制备，义齿制作，义齿调改，粘接及特殊材料 | 麻醉及药品费，影像学检查及化验费 | 每牙 | 2000元 | |
| 905b01008a | 全瓷冠修复（乐口/亮瓷） | 包含牙体预备，模型制备，义齿制作，义齿调改，粘接及特殊材料 | 麻醉及药品费，影像学检查及化验费 | 每牙 | 1500元 | |
| 905b01008b | 全瓷冠修复（赛瓷/爱尔创） | 包含牙体预备，模型制备，义齿制作，义齿调改，粘接及特殊材料 | 麻醉及药品费，影像学检查及化验费 | 每牙 | 1800元 | |
| 905b01008c | 全瓷冠修复（德瓷） | 包含牙体预备，模型制备，义齿制作，义齿调改，粘接及特殊材料 | 麻醉及药品费，影像学检查及化验费 | 每牙 | 2500元 | |
| 905b01008d | 全瓷冠修复（威兰德） | 包含牙体预备，模型制备，义齿制作，义齿调改，粘接及特殊材料 | 麻醉及药品费，影像学检查及化验费 | 每牙 | 3500元 | |
| 905b01008e | 全瓷冠修复（泽康） | 包含牙体预备，模型制备，义齿制作，义齿调改，粘接及特殊材料 | 麻醉及药品费，影像学检查及化验费 | 每牙 | 4000元 | |
| 905b01008f | 全瓷冠修复（拉瓦） | 包含牙体预备，模型制备，义齿制作，义齿调改，粘接及特殊材料 | 麻醉及药品费，影像学检查及化验费 | 每牙 | 6000元 | |
| 905b01008g | 全瓷冠修复（弹性瓷） | 包含牙体预备，模型制备，义齿制作，义齿调改，粘接及特殊材料 | 麻醉及药品费，影像学检查及化验费 | 每牙 | 7500元 | |
| 905b01009 | 临时冠修复 | 包含牙体预备，模型制备，义齿制作，义齿调改，粘接及特殊材料 | 麻醉及药品费，影像学检查及化验费 | 每牙 | 200元 | |
| 905b01010 | 可摘局部义齿修复（塑料胶托） | 包含牙体预备，模型制备，基托制作，基托调改及特殊材料 | 麻醉及药品费，影像学检查及化验费 | 大/小 | 800/400 | |
| 905b01011a | 可摘局部义齿修复（优美高弹支架） | 包含牙体预备，模型制备，基托制作，基托调改及特殊材料 | 麻醉及药品费，影像学检查及化验费 | 大/小 | 1200/800 | |
| 905b01011b | 可摘局部义齿修复（极光钴铬生物支架） | 包含牙体预备，模型制备，基托制作，基托调改及特殊材料 | 麻醉及药品费，影像学检查及化验费 | 大/小 | 1500/1100 | |
| 905b01011c | 可摘局部义齿修复（高弹数码纯钛支架） | 包含牙体预备，模型制备，基托制作，基托调改及特殊材料 | 麻醉及药品费，影像学检查及化验费 | 大/小 | 2800/2000 | |
| 905b01011d | 可摘局部义齿修复（维它灵支架） | 包含牙体预备，模型制备，基托制作，基托调改及特殊材料 | 麻醉及药品费，影像学检查及化验费 | 大/小 | 2500/2000 | |
| 905b01011e | 可摘局部义齿修复（诺必灵支架） | 包含牙体预备，模型制备，基托制作，基托调改及特殊材料 | 麻醉及药品费，影像学检查及化验费 | 大/小 | 1500/1100 | |
| 905b01012a | 可摘局部义齿修复（上海沪鸽凯丽牙） | 包含咬合关系确定，排牙及充胶及特殊材料 | 麻醉及药品费，影像学检查及化验费 | 每牙 | 80元 | |
| 905b01012b | 可摘局部义齿修复（上海沪鸽凯丰牙） | 包含咬合关系确定，排牙及充胶及特殊材料 | 麻醉及药品费，影像学检查及化验费 | 每牙 | 100元 | |
| 905b01012c | 可摘局部义齿修复（上海沪鸽塑钢牙） | 包含咬合关系确定，排牙及充胶及特殊材料 | 麻醉及药品费，影像学检查及化验费 | 每牙 | 150元 | |
| 905b01012d | 可摘局部义齿修复（山八树脂牙） | 包含咬合关系确定，排牙及充胶及特殊材料 | 麻醉及药品费，影像学检查及化验费 | 每牙 | 80元 | |
| 905b01012e | 可摘局部义齿修复（山八塑钢牙） | 包含咬合关系确定，排牙及充胶及特殊材料 | 麻醉及药品费，影像学检查及化验费 | 每牙 | 150元 | |
| 905b01012f | 可摘局部义齿修复（VITA树脂牙） | 包含咬合关系确定，排牙及充胶及特殊材料 | 麻醉及药品费，影像学检查及化验费 | 每牙 | 300元 | |
| 905b01013 | 全口义齿美容修复（胶托） | 包含模型制备，基托制作，基托调改及特殊材料 | 麻醉及药品费，影像学检查及化验费 | 大/小 | 800/400 | |
| 905b01014a | 全口义齿美容修复（优美高弹支架） | 包含模型制备，基托制作，基托调改及特殊材料 | 麻醉及药品费，影像学检查及化验费 | 大/小 | 1200/800 | |
| 905b01014b | 全口义齿美容修复（极光钴铬生物支架） | 包含模型制备，基托制作，基托调改及特殊材料 | 麻醉及药品费，影像学检查及化验费 | 大/小 | 1500/1100 | |
| 905b01014c | 全口义齿美容修复（高弹数码纯钛支架） | 包含模型制备，基托制作，基托调改及特殊材料 | 麻醉及药品费，影像学检查及化验费 | 大/小 | 2800/2000 | |
| 905b01014d | 全口义齿美容修复（维它灵支架） | 包含模型制备，基托制作，基托调改及特殊材料 | 麻醉及药品费，影像学检查及化验费 | 大/小 | 2500/2000 | |
| 905b01014e | 全口义齿美容修复（诺必灵支架） | 包含模型制备，基托制作，基托调改及特殊材料 | 麻醉及药品费，影像学检查及化验费 | 大/小 | 1500/1100 | |
| 905b01015a | 全口义齿美容修复（上海沪鸽凯丽牙） | 包含咬合关系确定，排牙及充胶及特殊材料 | 麻醉及药品费，影像学检查及化验费 | 每牙 | 80元 | |
| 905b01015b | 全口义齿美容修复（上海沪鸽凯丰牙） | 包含咬合关系确定，排牙及充胶及特殊材料 | 麻醉及药品费，影像学检查及化验费 | 每牙 | 100元 | |
| 905b01015c | 全口义齿美容修复（上海沪鸽塑钢牙） | 包含咬合关系确定，排牙及充胶及特殊材料 | 麻醉及药品费，影像学检查及化验费 | 每牙 | 150元 | |
| 905b01015d | 全口义齿美容修复（山八树脂牙） | 包含咬合关系确定，排牙及充胶及特殊材料 | 麻醉及药品费，影像学检查及化验费 | 每牙 | 80元 | |
| 905b01015e | 全口义齿美容修复（山八塑钢牙） | 包含咬合关系确定，排牙及充胶及特殊材料 | 麻醉及药品费，影像学检查及化验费 | 每牙 | 150元 | |
| 905b01015f | 全口义齿美容修复（VITA树脂牙） | 包含咬合关系确定，排牙及充胶及特殊材料 | 麻醉及药品费，影像学检查及化验费 | 每牙 | 300元 | |
| 905b01016 | 全口义齿美容修复（吸附性义齿） | 包含模型制备，基托制作，基托调改及特殊材料，咬合关系确定，排牙及充胶及特殊材料 | 麻醉及药品费，影像学检查及化验费 | 全口 | 12000元 | |
| 905b01017 | 即刻义齿美容修复 | 包含牙体预备，模型制备，义齿制作，义齿调改及特殊材料 | 麻醉及药品费，影像学检查及化验费 | 每个 | 500元 | |
| 905b01018 | 种植义齿美容修复（登腾） | 包含常规种植手术，冠部修复，种植体，愈合基台，普通基台及普通烤瓷冠部修复材料，义齿调改 | 麻醉及药品费，影像学检查及化验费 | 每牙 | 8500元 | |
| 905b01018a | 种植义齿美容修复（登腾一期手术） | 包含常规种植一期手术，冠部修复，种植体，愈合基台 | 麻醉及药品费，影像学检查及化验费 | 每牙 | 4000元 | |
| 905b01018b | 种植义齿美容修复（登腾二期手术） | 包含常规种植二期手术，普通基台及临时冠，义齿调改 | 麻醉及药品费，影像学检查及化验费 | 每牙 | 3700元 | |
| 905b01018c | 种植义齿美容修复（登腾冠部修复） | 包含常规种植冠部修复，普通烤瓷冠部修复材料，义齿调改 | 麻醉及药品费，影像学检查及化验费 | 每牙 | 800元 | |
| 905b01019 | 种植义齿美容修复（Nobel） | 包含常规种植手术，冠部修复，种植体，普通基台及普通烤瓷冠部修复材料，义齿调改 | 麻醉及药品费，影像学检查及化验费 | 每牙 | 13500元 | |
| 905b01019a | 种植义齿美容修复（Nobel一期手术） | 包含常规种植一期手术，冠部修复，种植体，愈合基台 | 麻醉及药品费，影像学检查及化验费 | 每牙 | 7000元 | |
| 905b01019b | 种植义齿美容修复（Nobel二期手术） | 包含常规种植二期手术，普通基台及临时冠，义齿调改 | 麻醉及药品费，影像学检查及化验费 | 每牙 | 5700元 | |
| 905b01019c | 种植义齿美容修复（Nobel冠部修复） | 包含常规种植冠部修复，普通烤瓷冠部修复材料，义齿调改 | 麻醉及药品费，影像学检查及化验费 | 每牙 | 800元 | |
| 905b01020 | 种植义齿美容修复（ITI） | 包含常规种植手术，冠部修复，种植体，普通基台及普通烤瓷冠部修复材料，义齿调改 | 麻醉及药品费，影像学检查及化验费 | 每牙 | 14500元 | |
| 905b01020a | 种植义齿美容修复（ITI一期手术） | 包含常规种植一期手术，冠部修复，种植体，愈合基台 | 麻醉及药品费，影像学检查及化验费 | 每牙 | 8000元 | |
| 905b01020b | 种植义齿美容修复（ITI二期手术） | 包含常规种植二期手术，普通基台及临时冠，义齿调改 | 麻醉及药品费，影像学检查及化验费 | 每牙 | 5700元 | |
| 905b01020c | 种植义齿美容修复（ITI冠部修复） | 包含常规种植冠部修复，普通烤瓷冠部修复材料，义齿调改 | 麻醉及药品费，影像学检查及化验费 | 每牙 | 800元 | |
| 905b01021 | 种植义齿美容修复（上颌窦内提升） | 包含上颌窦内提升，特殊材料 | 麻醉及药品费，影像学检查及化验费 | 每牙 | 3000元 | |
| 905b01022 | 种植义齿美容修复（GBR） | 包含GBR手术，特殊材料 | 麻醉及药品费，影像学检查及化验费 | 每牙 | 4000元 | |
| 905b01023 | 种植义齿美容修复（软组织成形） | 包含软组织成形术，特殊材料 | 麻醉及药品费，影像学检查及化验费 | 每牙 | 3000元 | |
| 905b01024 | 隐形义齿美容修复（胶托） | 包含牙体预备，模型制备，义齿制作，义齿调改，粘接及特殊材料 | 麻醉及药品费，影像学检查及化验费 | 大/小 | 600/400 | |
| 905b01025 | 隐形义齿美容修复（上海沪鸽凯丽牙） | 包含牙体预备，模型制备，义齿制作，义齿调改，粘接及特殊材料 | 麻醉及药品费，影像学检查及化验费 | 每牙 | 80元 | |
| 905b01026 | 套筒冠义齿美容修复 | 包含牙体预备，模型制备，义齿制作，义齿调改，粘接及特殊材料 | 麻醉及药品费，影像学检查及化验费 | 每颗 | 2000元 | |
| 905b01027 | 覆盖义齿美容修复（太极扣） | 包含牙体预备，模型制备，义齿制作，义齿调改，粘接及特殊材料 | 麻醉及药品费，影像学检查及化验费 | 每颗 | 3000元 | |
| 905b01028 | 覆盖义齿美容修复（磁铁式附着体） | 包含牙体预备，模型制备，义齿制作，义齿调改，粘接及特殊材料 | 麻醉及药品费，影像学检查及化验费 | 每颗 | 3000元 | |
| 905b01029 | 覆盖义齿美容修复（栓道式附着体） | 包含牙体预备，模型制备，义齿制作，义齿调改，粘接及特殊材料 | 麻醉及药品费，影像学检查及化验费 | 每个 | 2500元 | |
| 905b01030 | 覆盖义齿美容修复（杆卡式附着体） | 包含牙体预备，模型制备，义齿制作，义齿调改，粘接及特殊材料 | 麻醉及药品费，影像学检查及化验费 | 每个 | 3000元 | |
| 905b01031 | 覆盖义齿美容修复（球帽式附着体） | 包含牙体预备，模型制备，义齿制作，义齿调改，粘接及特殊材料 | 麻醉及药品费，影像学检查及化验费 | 每个 | 2800元 | |
| 905b02 | 牙周美容技术操作 | |||||
| 905b02001 | 洁治术 | 菌斑染色，口腔卫生指导，舒适无痛洁治，抛光，术后脱敏。 | 麻醉及药品费，影像学检查及化验费 | 每牙 | 35元 | |
| 905b02002 | 牙龈切除术 | 牙龈手术设计，牙龈切除，术后牙周塞治剂。 | 麻醉及药品费，影像学检查及化验费 | 每牙 | 260元 | |
| 905b02003 | 牙冠延长术（非美学区） | 含牙龈翻瓣，牙槽骨修整，牙龈成型，术后牙周塞治剂，含使用特殊器械及刀片。 | 麻醉及药品费，影像学检查及化验费 | 每牙 | 500元 | |
| 905b02004 | 牙冠延长术（美学区） | 含术前美学区取模，模型测量，制定手术方案，手术定点。含牙龈翻瓣，牙槽骨修整，牙龈成型，术后牙周塞治剂，含使用特殊器械及刀片。 | 麻醉及药品费，影像学检查及化验费 | 每牙 | 800元 | |
| 905b02005 | 牙周美容纤维固定术 | 含牙周松动牙固定，酸蚀材料，粘结材料，纤维材料及美容树脂材料，抛光，调改。 | 麻醉及药品费，影像学检查及化验费 | 每牙 | 400元 | |
| 905b02006 | 根尖复位瓣术 | 含术前手术设计，复位瓣设计，牙龈翻瓣术（全厚瓣及半厚瓣），刮治，根面平整及特殊根面处理，含牙周手术特殊器械，术后牙周塞治材料。 | 麻醉及药品费，影像学检查及化验费 | 每牙 | 500元 | |
| 905b02007 | 侧向转位瓣术 | 含术前侧向转位瓣设计，牙龈翻瓣术（全厚瓣及半厚瓣），刮治，根面平整及特殊根面处理，含牙周手术特殊器械及根面处理特殊材料。 | 麻醉及药品费，影像学检查及化验费 | 每牙 | 1300元 | |
| 905b02008 | 双乳头瓣移位术 | 含双侧乳头瓣设计，牙龈翻瓣术（全厚瓣及半厚瓣），刮治，根面平整及特殊根面处理，含牙周手术特殊器械及根面处理特殊材料。 | 麻醉及药品费，影像学检查及化验费 | 每牙 | 1300元 | |
| 905b02009 | 冠向复位瓣术 | 含术前手术设计，复位瓣设计，牙龈翻瓣术（全厚瓣及半厚瓣），刮治，根面平整及特殊根面处理，含牙周手术特殊器械，术后牙周塞治材料。 | 麻醉及药品费，影像学检查及化验费 | 每牙 | 500元 | |
| 905b02010 | 自体游离龈瓣移植术 | 含术前游离瓣设计，受区软组织及硬组织预备，含供区组织瓣的获得，制备，移植，组织瓣固定. 含牙周手术特殊器械，刀片及根面处理特殊材料。 | 麻醉及药品费，影像学检查及化验费 | 每牙 | 3500元 | |
| 905b02011 | 自体结缔组织移植术 | 含术前设计，受区软组织及硬组织预备，含供区组织瓣的获得，制备，移植，组织瓣固定. 含牙周手术特殊器械，刀片及根面处理特殊材料。 | 麻醉及药品费，影像学检查及化验费 | 每牙 | 4000元 | |
| 905b02012 | 隧道瓣软组织增量术 | 含术前设计，受区软组织及硬组织预备，含供区组织瓣的获得，制备，移植，组织瓣固定. 含牙周手术特殊器械，刀片及根面处理特殊材料。 | 麻醉及药品费，影像学检查及化验费 | 每牙 | 4500元 | |
| 905b02013 | 牙周翻瓣术 | 含牙龈翻瓣术（全厚瓣及半厚瓣），刮治，根面平整及特殊根面处理，牙槽骨修整，牙周手术特殊器械，刀片及根面处理特殊材料，术后牙周塞治材料。 | 麻醉及药品费，影像学检查及化验费 | 每牙 | 2500元 | |
| 905b02014 | 位点保存术 | 含牙龈翻瓣术（全厚瓣及半厚瓣），牙微创拔除，拔牙创处理，含特殊骨替代材料及生物膜，含牙周手术特殊器械，刀片及根面处理特殊材料，术后牙周塞治材料。 | 麻醉及药品费，影像学检查及化验费 | 每牙 | 4000元 | |
| 905b02015 | 牙周辅助正畸加速治疗术（PAOO） | 含牙龈翻瓣术（全厚瓣及半厚瓣），骨皮质切开，含特殊骨替代材料及生物膜，含牙周手术特殊器械，刀片及根面处理特殊材料，术后牙周塞治材料。 | 麻醉及药品费，影像学检查及化验费 | 每牙 | 4500元 | |
| 905b02016 | 牙周引导组织再生术 | 含牙龈翻瓣术（全厚瓣及半厚瓣），刮治，根面平整及特殊根面处理，含特殊骨替代材料及生物膜，含牙周手术特殊器械，刀片及根面处理特殊材料，术后牙周塞治材料。 | 麻醉及药品费，影像学检查及化验费 | 每牙 | 4000元 | |
| 905b03 | 牙合畸形美容矫治 | 不含检验、大视野检查 | ||||
| 905b03001 | 错牙合畸形的诊断、分类和矫治设计 | 全口牙病系统检查与治疗设计、错颌畸形初检、下颌运动检查、颞颌关节系统检查设计、记存模型制备、数字化摄影(DR)、错颌畸形治疗设计、错颌畸形治疗设计（使用计算机进行三维牙模型测量和X线头影测量加收20%） | 次 | 757元 | ||
| 905b03002 | 活动性矫治器矫治（乳牙期安氏III类） | 数字化摄影(DR)、错畸形治疗设计、口腔模型制备、乳牙期安氏III类错颌畸形治疗 | 次 | 3700元 | ||
| 905b03003 | 活动性矫治器矫治（替牙期安氏I类） | 替牙期安氏I类错颌活动矫治器正畸治疗、全口牙病系统检查与治疗设计、错颌畸形初检、下颌运动检查、颞颌关节系统检查设计、口腔模型制备、数字化摄影(DR)、错颌畸形治疗设计、错颌畸形治疗设计（使用计算机进行三维牙模型测量和X线头影测量加收20%） | 次 | 2800元 | ||
| 905b03004 | 活动性矫治器矫治（替牙期安氏II类） | 替牙期安氏II类错颌活动矫治器正畸治疗、全口牙病系统检查与治疗设计、错颌畸形初检、下颌运动检查、颞颌关节系统检查设计、口腔模型制备、数字化摄影(DR)、错颌畸形治疗设计、错颌畸形治疗设计（使用计算机进行三维牙模型测量和X线头影测量加收20%） | 次 | 2600元 | ||
| 905b03005 | 活动性矫治器矫治（替牙期安氏III类） | 替牙期安氏III类错颌正畸治疗、全口牙病系统检查与治疗设计、错颌畸形初检、下颌运动检查、颞颌关节系统检查设计、口腔模型制备、数字化摄影(DR)、错颌畸形治疗设计、错颌畸形治疗设计（使用计算机进行三维牙模型测量和X线头影测量加收20%） | 次 | 4100元 | ||
| 905b03006 | 活动性矫治器矫治（替牙期骨性安氏II类） | 替牙期骨性安氏II类错颌正畸治疗、全口牙病系统检查与治疗设计、错颌畸形初检、下颌运动检查、颞颌关节系统检查设计、口腔模型制备、数字化摄影(DR)、错颌畸形治疗设计、错颌畸形治疗设计（使用计算机进行三维牙模型测量和X线头影测量加收20%） | 次 | 4600元 | ||
| 905b03007 | 活动性矫治器矫治（隐形矫正青少年不拔牙） | 正畸粘接剂系统，隐形矫正加工费，复诊费 | 次 | 36600元 | 隐适美(青少年）、时代天使双模、A6自选其一 | |
| 905b03008 | 活动性矫治器矫治（隐形矫正青少年拔牙） | 正畸粘接剂系统，隐形矫正加工费，复诊费 | 次 | 45600元 | 隐适美(青少年）、时代天使双模、A6自选其一 | |
| 905b03009 | 活动性矫治器矫治（隐形矫正成人不拔牙） | 正畸粘接剂系统，隐形矫正加工费，复诊费 | 次 | 36000元 | 隐适美（成人）、时代天使双模自选其一 | |
| 905b03010 | 活动性矫治器矫治（隐形矫正成人拔牙） | 正畸粘接剂系统，隐形矫正加工费，复诊费 | 次 | 45000元 | 隐适美（成人）、时代天使双模自选其一 | |
| 905b03011 | 活动性矫治器矫治（隐形矫正不拔牙） | 正畸粘接剂系统，隐形矫正加工费，复诊费 | 次 | 31000元 | 时代天使单模 | |
| 905b03012 | 活动性矫治器矫治（隐形矫正拔牙） | 正畸粘接剂系统，隐形矫正加工费，复诊费 | 次 | 40000元 | 时代天使单模 | |
| 905b03013 | 功能性矫治器矫治 | 替牙期安氏III类错颌功能矫治器治疗、全口牙病系统检查与治疗设计、错颌畸形初检、下颌运动检查、颞颌关节系统检查设计、口腔模型制备、数字化摄影(DR)、错颌畸形治疗设计、错颌畸形治疗设计（使用计算机进行三维牙模型测量和X线头影测量加收20%） | 次 | 3800元 | ||
| 905b04 | 固定矫治器矫治 | 不含检验、大视野检查 | ||||
| 905b04001 | 国产直丝托槽 | 副 | 800元 | |||
| 905b04002 | 国产自锁托槽 | 副 | 2100元 | |||
| 905b04003 | 国产陶瓷托槽 | 副 | 3500元 | |||
| 905b04004 | 进口直丝托槽 | 副 | 1600元 | |||
| 905b04005 | 进口自锁托槽 | 副 | 4200元 | |||
| 905b04006 | 进口陶瓷托槽 | 副 | 7000元 | |||
| 905b04007 | 国产托槽 | 颗 | 40元 | |||
| 905b04008 | 进口托槽 | 颗 | 210元 | |||
| 905b04009 | 颊面管 | 颗 | 50元 | |||
| 905b05001 | 微种植支抗辅助正畸治疗术 | 包含手术，种植支抗钉 | 麻醉及药品费，影像学检查及化验费 | 次 | 1200元 | |
| 905b05002 | 固定矫治器矫治（青少年AngleI类不拔牙） | 包含正畸粘接剂系统、粘结、恒牙期安氏I类错颌固定矫治器治疗、口腔模型制备、正畸保持器治疗、牙科膜片，不包含开、深覆、牙周伴错颌畸形、埋伏牙等复杂疑难病例。 | 托槽 | 次 | 11000元 | |
| 905b05003 | 固定矫治器矫治（青少年AngleI类拔牙） | 包含正畸粘接剂系统、粘结、恒牙期安氏I类错颌固定矫治器治疗、口腔模型制备、正畸保持器治疗、牙科膜片，不包含开、深覆、牙周伴错颌畸形、埋伏牙等复杂疑难病例。 | 托槽 | 次 | 13000元 | |
| 905b05004 | 固定矫治器矫治（成人AngleI类不拔牙） | 包含正畸粘接剂系统、粘结、恒牙期安氏I类错颌固定矫治器治疗、口腔模型制备、正畸保持器治疗、牙科膜片，不包含开、深覆、牙周伴错颌畸形、埋伏牙等复杂疑难病例。 | 托槽 | 次 | 13000元 | |
| 905b05005 | 固定矫治器矫治（成人AngleI类拔牙） | 包含正畸粘接剂系统、粘结、恒牙期安氏I类错颌固定矫治器治疗、口腔模型制备、正畸保持器治疗、牙科膜片，不包含开、深覆、牙周伴错颌畸形、埋伏牙等复杂疑难病例。 | 托槽 | 次 | 15000元 | |
| 905b05006 | 固定矫治器矫治（青少年AngleII类不拔牙） | 包含正畸粘接剂系统、粘结、恒牙期安氏II类错颌固定矫治器治疗、口腔模型制备、正畸保持器治疗、牙科膜片，不包含开、深覆、牙周伴错颌畸形、埋伏牙等复杂疑难病例。 | 托槽 | 次 | 11000元 | |
| 905b05007 | 固定矫治器矫治（青少年AngleII类拔牙） | 包含正畸粘接剂系统、粘结、恒牙期安氏II类错颌固定矫治器治疗、口腔模型制备、正畸保持器治疗、牙科膜片，不包含开、深覆、牙周伴错颌畸形、埋伏牙等复杂疑难病例。 | 托槽 | 次 | 13000元 | |
| 905b05008 | 固定矫治器矫治（成人AngleII类不拔牙） | 包含正畸粘接剂系统、粘结、恒牙期安氏II类错颌固定矫治器治疗、口腔模型制备、正畸保持器治疗、牙科膜片，不包含开、深覆、牙周伴错颌畸形、埋伏牙等复杂疑难病例。 | 托槽 | 次 | 13000元 | |
| 905b05009 | 固定矫治器矫治（成人AngleII类拔牙） | 包含正畸粘接剂系统、粘结、恒牙期安氏II类错颌固定矫治器治疗、口腔模型制备、正畸保持器治疗、牙科膜片，不包含开、深覆、牙周伴错颌畸形、埋伏牙等复杂疑难病例。 | 托槽 | 次 | 15000元 | |
| 905b05010 | 固定矫治器矫治（青少年AngleIII类不拔牙） | 包含正畸粘接剂系统、粘结、恒牙期安氏III类错颌固定矫治器治疗、口腔模型制备、正畸保持器治疗、牙科膜片，不包含开、深覆、牙周伴错颌畸形、埋伏牙等复杂疑难病例。 | 托槽 | 次 | 11000元 | |
| 905b05011 | 固定矫治器矫治（青少年AngleIII类拔牙） | 包含正畸粘接剂系统、粘结、恒牙期安氏III类错颌固定矫治器治疗、口腔模型制备、正畸保持器治疗、牙科膜片，不包含开、深覆、牙周伴错颌畸形、埋伏牙等复杂疑难病例。 | 托槽 | 次 | 13000元 | |
| 905b05012 | 固定矫治器矫治（成人AngleIII类不拔牙） | 包含正畸粘接剂系统、粘结、恒牙期安氏III类错颌固定矫治器治疗、口腔模型制备、正畸保持器治疗、牙科膜片，不包含开、深覆、牙周伴错颌畸形、埋伏牙等复杂疑难病例。 | 托槽 | 次 | 13000元 | |
| 905b05013 | 固定矫治器矫治（成人AngleIII类拔牙） | 包含正畸粘接剂系统、粘结、恒牙期安氏III类错颌固定矫治器治疗、口腔模型制备、正畸保持器治疗、牙科膜片，不包含开、深覆、牙周伴错颌畸形、埋伏牙等复杂疑难病例。 | 托槽 | 次 | 15000元 | |
| 905b05014 | 固定矫治器矫治（保持器治疗) | 口腔模型制备、正畸保持器治疗、牙科膜片。 | 托槽 | 单颌 | 310元 | |
| 905b05015 | 固定矫治器矫治（复杂疑难病例加收） | 伴前牙严重开、深覆等疑难病例、阻生齿开窗矫治、磨牙拔除、牙周病伴错颌畸形固定矫治，包含开、深覆、牙周伴错颌畸形、埋伏牙等复杂疑难病例。 | 托槽 | 次 | 4500元 | |
| 905b05016 | 固定矫治骨性错颌加收 | 包含开、深覆颌深覆盖、等杂疑难病例的骨性错颌矫治加收。 | 托槽 | 次 | 1500元 | |
| 905b05017 | 固定矫治器矫治（拔牙矫治加收） | 包含开、深覆颌深覆盖、牙周伴错颌畸形、埋伏牙复等杂疑难病例的拔牙矫治加收。 | 托槽 | 次 | 1400元 | |
| 905b06001 | 附加加工附件 | 头帽，腭杆等 | 次 | 1000元 | ||
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